일본의 신전문의제도에 대한 인턴수련의사의 문제제기

출처 ; http://medg.jp/mt/?p=7770

(역자주 ; 일본의 신전문의제도가 내년 시행을 목표로 준비중에 있습니다. 현재 일본의 수련제도는 초기연수(인턴수련)2년, 후기연수로 나눠져 있습니다만, 이 글은 내년도에 후기연수에 들어가는 성명미상의 수련의가 작성한 것입니다. )

Vol.170 新内科専門医研修制度について，いま研修医2年次が考えていること

市中病院 研修医2年次 匿名希望, 2017年8月14日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行

Vol.170 신내과전문의 수련제도에 대하여 현재 수련의 2년차가 생각하는 것.

일반종합병원 수련의2년차 성명미상. 2017년 8월14일 MRIC by 의료거버넌스 학회 발행

多くの方が関心を寄せられているように、現在、新専門医研修制度について議論が進められています。私たち研修医の研修内容、職場選択、ひいては人生設計そのものをも大きく左右する、非常に大きな制度変革です。しかし当事者である私たち研修医の意見は全く反映されないままに、開始日程やスケジュール決めばかりが先行しており、その内実は全く不透明と言わざるを得ません。大雑把な枠組みのみが決められている状態で、中身は未だに議論の只中にあり、私達現場の人間のほとんどは、新しい研修システムをほとんどイメージできていません。にもかかわらず何故か来年度から開始されるということばかりが強調され周知されている、という空恐ろしい状態です。

많은 분들이 관심을 기울이고 있는 바와 같이, 현재 신전문의 수련제도에 대한 논의가 진행되고 있습니다. 저희들 수련의의 수련내용, 직장선택, 나아가 인생설계 자체에 대해서도 크게 좌우하는 대단히 중요한 제도변혁입니다. 그러나 당사자인 저희들 수련의의 의견은 전혀 반영되지 않은 채로, 개시일정이나 향후 경과만 결정해 놓고 있는 상태로서, 실제 구체적인 내용에 대해서는 전부 불투명한 상태로 논의되고 있고, 현장 수련의의 대다수는 새로운 수련시스템을 어떤 형태인지에 대해 감이 오질 않는 상태입니다. 그럼에도불구하고 어떤 이유에선지는 몰라도 내년부터 시작된다는 것만 강조되고 있는 상태라서 두려운 느낌마저 듭니다.

現在公開されている情報をかき集めてみますと、新専門医制度施行の際には、実際に研修をする私たちにとって多大な不利益が生じることは明らかですが、それも自ら関心を持って情報収集をした人にしか分からないような状態です。私達の多くは忙しい現場での日々の研修で精一杯で、この現状について情報を持っていない研修医も多くいることでしょう。私は以前よりこの制度改革に疑問を抱いて時折情報収集をしておりましたが、当然ただの一研修医が意見を述べさせて頂く場もなく、関連ニュースを見てはただ悶々と過ごして参りました。今回たまたまご縁があって筆を執らせて頂く機会に恵まれましたので、私が特に問題と思っている何点かについて、まとめさせて頂きたいと思います。

현재 공개한 정보를 취합해보면 신전문의제도 시행을 할 경우, 실제로 수련을 하는 저희들에게 많은 불이익이 발생한다는 점은 분명하지만, 이것도 관심을 갖고 정보수집을 한 사람밖에는 알수 없는 상태입니다. 저희들의 대다수는 바쁜 현장에서 매일 수련에 최선을 다하고 있고, 이런 현상에 대한 정보를 얻지 못하는 수련의도 많습니다. 저는 예전부터 새로운 제도개혁에 의문을 갖고 수시로 정보수집을 해왔습니다만, 당연 한 사람의 수련의가 갖고 있는 의견을 표명할 기회도 없고, 관련한 뉴스를 보면서 잠깐 고민하며 지내고 있는 실정입니다. 이번에 이렇게 인연이 되어 의견을 제시할 기회를 주신 것이기 때문에, 제가 특히 문제라고 생각하는 몇가지 점에 대해 정리해보고자 합니다.

１．まず原点として、制度改革をする必要性自体の検討が不十分

1. 기본적으로 제도개혁을 시행할 필요성 자체에 대해 검토가 불충분함.

そもそも今回の新専門医研修制度の策定の前提として、現行の研修制度で「具体的に何が」不十分であったのか、その根拠となるデータが示されていません。そうした評価自体、なされていないのではないかと邪推してしまいます（すくなくとも容易にアクセスできる情報源の範囲では、そうしたデータには行き着きません）。直近十数年の医師へのアンケート調査など、現行の後期研修プログラムに対する問題点の抽出作業は、どこかで行われたのでしょうか。そもそも現場の声を吸い上げようとする試み自体、全く為されている様に感じられません。現行のプログラムで十分な研修を積むことができたと考えている医師も多くいるはずですが、今回の変更で具体的に研修内容の「何が」改善するのでしょうか。そしてその根拠はどこにあるのでしょう。多くの犠牲を払ってまで、画一化して凝り固まった、「遊びのない」制度を現場に押しつけることが、本当に必要なのでしょうか。

이번에 시행하려 하는 신전문의 수련제도의 전제로서 현행 수련제도에서 “구체적으로 무엇이”불충분한 것인가 논의가 되어야 할 텐데, 이런 점에 대한 근거 데이터가 제시되지 않고 있습니다. 이런 평가자체가 없는게 아닌가 의구심을 갖고 있습니다.(적어도 저희가 쉽게 접근할 수 있는 정보원의 범위에서는 그러한 데이터를 보지 못했습니다.) 최근 십수년간의 의사에 대한 설문조사 등, 현행 후기수련 프로그램에 대한 문제점을 추출하는 작업은 어디에서 시행되고 있는 것인가. 원래 현장의 의견을 받아들이려고 하는 시도 자체가 전혀 없다는 느낌을 지울수 없습니다. 현행 프로그램으로 충분한 수련이 가능하다고 생각하는 의사도 많을 것으로 판단됩니다만, 이번의 변경에서 구체적으로 수련내용의 “무엇이”개선되는 것인가요. 그리고 그러한 개선의 근거는 어디에 있는 것인지요. 많은 희생을 무릅쓰면서 획일화되고 박제화된 “유연하지 못한”제도를 현장에 강요하는 것이 원래 필요한 것입니까.

２．循環型研修の強制は間違いなく研修の質を下げ、また研修医の給与は減額となる

2. 순환형 수련의 강제는 틀림없이 수련의 질을 떨어뜨리고, 수련의의 급여는 줄어든다.

自施設以外の病院での研修の強制にも、大きな問題があると考えられます。まだ多くの研修医が意識できていないと思われますが、この間の研修医の扱いが非常に不透明です。循環型研修中の給料はどこから支給されるのか、毎度退職扱いになるのか、などの具体的な内容です。細切れの研修病院変更により毎回退職扱いとなる場合、単施設研修をした場合と比べてボーナスも退職金も大幅に減額となります。地域によっては総額数100万円単位の差額となるでしょう。そのような状態で大学病院へ帰局・配属となると、給与面でも非常に不安が残ります。また、異動に伴う煩雑な採用書類や、引っ越しなどの諸手続も大きな問題です。そもそも半年や１年のみでは異なるカルテ・異なる病院システム・スタッフ等に慣れるだけで多大なストレスになると考えられ、大きな研修の質の低下が見込まれます。

자체시설 밖에서 수련을 강제하는 것도 큰 문제라고 생각합니다. 아직 많은 수련의가 의식하지 못하고 있다고 생각됩니다만, 최근 수련의에 대한 대우가 대단히 불투명해졌습니다. 순환형 수련중에 지급하는 급여는 어디에서 지급하는 것인가. 매번 퇴직하는 절차를 밟아야 하는 것인가 등 구체적인 내용에 대해 알 수가 없습니다. 세부 항목의 수련병원 변경으로부터 매번 퇴직절차를 밟는 경우, 단일 시설에서 수련을 하는 경우와 비교해서 보너스도 퇴직금도 대폭 줄어들게 됩니다. 지역에 따라서는 총액 수백만엔 단위의 차액도 나타날 것입니다. 이런 상태에서 대학병원으로 돌아가거나 배치된다면 급여면에서도 큰 불안이 남게 됩니다. 또한 이동에 따른 빈번한 채용서류 제출이나 이사 등 여러 절차도 큰 문제입니다. 원래 반년이나 1년만으로는 의무기록의 차이나 병원시스템이나 인력의 차이 등에 익숙해지기 어렵고 스트레스가 크게 증가할 것으로 생각되며 이것은 수련의 질 저하로 이어질 것입니다.

また、循環型研修は地域医療の崩壊を防ぐという観点で加えられた項目のようですが、むしろ単施設研修を主として地域医療を支えてきた地域も多くあるはずです。それぞれの地域で歴史を持ってその地域に適合する形で成り立ってきた医療を、今回の一斉改革で地ならししてしまうことに、どれほどの意義があるのでしょうか。地域に大きなしわ寄せを残しても得られるメリットが、今回の制度にはあるのでしょうか。そもそも地域医療の偏在の問題を専門医の問題と絡めて議論することに大きな矛盾があるように思います。プログラムに組み込むことで責任を若手医師に押し付けて、強制力で解決しようとしているのでしょうか。

또한 순환형 수련은 지역의료의 붕괴를 방지한다는 관점에서 채택된 항목입니다만, 오히려 단일시설 수련을 위주로 지역의료를 지원해 온 지역도 많이 있습니다. 개별 지역에서 역사를 갖고 그 지역에 맞는 형태로 꾸려온 의료를 이번의 일제개혁으로 지역별 특성을 획일화 시키는 것이 무슨 의미가 있겠습니까. 지역에 큰 부담을 안기면서 얻게되는 메리트가 이번의 제도에 있기는 있는 겁니까. 원래 지역의료의 활성화 문제를 전문의 문제와 결합시켜 논의하는 것은 큰 모순이 있다고 생각합니다. 프로그램에 참여할 수밖에 없게끔 청년의사들에게 강요하면서 강제로 해결하려는 것 아니겠습니까?

しかし特に「内科」の新専門医制度における循環型研修では、まだsubspecialityも定まっていない様な、初期研修医の延長線上でしかない 「宙ぶらりん内科」 の状態で他施設に派遣されるケースが一般的となります。そのような人材が現場で大きな戦力となるようには到底思えません。前述の「施設への慣れ」の問題もあり、しばらくは本来のパフォーマンスすら発揮できないことでしょう。

그러나 특히 “내과”의 신전문의제도에서 순환형 수련은 아직 부전공도 정해지지 않은 상태라서 인턴의 연장선상에 불과한 “어정쩡한 내과”의 상태로 타 기관에 파견되는 경우가 일반적입니다. 이런 사람들이 현장에서 큰 전력이 될 것이라는 전망은 도저히 생각할 수 없습니다. 앞에서 서술한 “시설에 익숙하기”의 문제도 있고, 당분간은 본래의 업무조차 발휘할 수 없게 될 것입니다.

女性医師のことも考える必要があります。これまでの研修でも出産・育児との両立は困難でしたが、今回の新専門医研修の施行でプログラムの締め付けが厳しくなり、そこに他病院での研修の義務化も加わることで、さらに両立が困難になろうとしています。住所を転々としなければならない中、育児出産のタイミングはますます難しくなることが明らかです。途中でのカリキュラム性への移行など提案されているようですが、現時点であまりにも不透明で、情報が不足しています。このような状態で来年から開始などと言われても、研修医2年次の身からすれば、全く悪ふざけであるとしか思えません。今後医師全体の３割近くを占めるといわれる女性のキャリアパスに対し、配慮が全く不十分です。今回の新専門医制度の施行の問題があるために、専門科の選択に悩む女性研修医は、周囲にも多数見かけます。

여성 의사의 문제에 대해서도 생각해 볼 필요가 있습니다. 지금까지 수련중에도 출산 · 육아의 양립은 어려웠습니다만, 이번의 신전문의수련의 시행으로 프로그램 참여가 엄격해 졌고, 게다가 다른 병원에서의 수련도 의무화했기 때문에, 더더욱 출산 · 육아의 양립이 어려워 질것입니다. 주소를 이전해야만 하는 중에 출산육아의 타이밍도 점점 어려워질 것이 분명합니다. 도중에 커리큘럼성 이행방안도 제안되고 있지만, 현시점에서는 불투명한 상태이고, 정보가 부족합니다. 이와같은 상태로 내년부터 시작한다고 말을 해도, 수련의 2년차의 몸상태로는 더 나빠질 수밖에 없습니다. 이후 의사전체의 3할 가까이를 점유하게 될 여성의사의 경력관리에 대한 배려가 대단히 불충분한 것입니다. 이번의 신전문의 제도 시행에 문제가 있기 때문에, 전문과목의 선택에 고민하는 여성수련의는 주위에 너무 많습니다.

３．内科症例スタンプラリーの強制は、医師としての成熟をむしろ妨げる

3. 내과증례 건별확인의 강제는 의사로서의 성숙을 오히려 방해한다.

(역자주 ; 스탬프라리(スタンプラリ)는 원래 철도역이나 시내 어느 지점 등 일정한 테마를 중심으로 지점마다 도장을 받는 행사를 말한다. 계획된 지점의 도장을 모두 받은 사람에게는 우대조치가 있다.)

現在の制度設計ではSubspecialityの研修も並行して開始できる様に変更されたようですが、であれば従来通りの「内科認定医」＋「subspeciality専門医」の制度設計に近づけるべきと考えます。現在施行されようとしている制度設計では、症例スタンプラリーが従来と比べて強く締め付けられており、これは若手医師の成熟をむしろ妨げると考えます。総合内科的観点、Primary Careは医師としての基本能力で、たしかに重要なものではありますが、初期研修から含めて医師４年目や５年目にもなって、専門研修と並行して他の内科症例のスタンプラリーを継続することに、いかほどの価値があるでしょうか。

현재의 제도설계로는 써브스페셜 수련도 병행하도록 시작하는 형태로 변경됩니다만, 이것도 종래대로 [내과인정의]+[써브스페셜 전문의]라는 제도설계에 가깝게 시행해야 할 것으로 생각합니다. 현재 시행하려고는 제도설계로는 건별증례이수 확인이 기존과 비교해서 강제사항으로 되어 있고, 이것은 청년의사의 성숙을 오히려 방해할 수 있다고 생각합니다. 종합내과적 관점, 일차의료는 의사로서의 기본능력이며, 확실히 중요한 것입니다만, 인턴부터 포함해서 의사 4년차 5년차의 경우에 전문의 수련과 병행하여 다른 내과증례의 건별증례이수를 계속하는 것에 어떤 가치가 있겠습니까.

５年で数十％の内容が古くなる（使い物にならなくなる）と言われる臨床医学の分野で、最初の数年間だけスタンプラリーを延長したところで、その医師のその後の総合的な「内科力」は果たして担保されるのでしょうか。時代が変わっても概ね普遍とされている「症候学」「身体診察」「臨床推論」「基本的な超音波検査」など、医師として基礎となる力はむしろ初期研修のうちに身に付けるもので、プライマリケア能力の高い医師をはぐくむのであれば、そうした観点で制度設計をすべきです。スタンプラリーを延長すれば身につく、という能力ではありません。

5년 이내에 10% 이상의 내용이 낙후되어 폐기되는 상태가 되버린다는 임상의학의 분야에서 처음 수년간에만 개별증례확인을 연장하여, 해당 의사가 이후 종합적인 “내과적 힘”을 수행할 수 있는 담보가 될 수 있는 것인가. 시대가 변해도 대체로 보편화되고 있는 “증후학” “신체진찰” “임상추론” “기본적인 초음파검사” 등, 의사로서 기초가 될 수 있는 힘은 오히려 인턴수련 중에 습득하는 것이기 때문에, 일차의료능력이 높은 의사를 양성하려 한다면, 이런 관점에서 제도를 설계해야할 것입니다. 개별증례확인을 연장한다면 이런 능력 습득은 없게될 것입니다.

その点では、初期研修やER研修の充実をはかることのほうが、より合理的なように思います。危惧されるのは、ただ症例集めをするという目的だけの診療や担当医配属となり、ベッドサイドでの学びがほとんどない、形骸化した研修が普遍化してしまうことです。そうなってしまえば、症例報告などただの事務作業であり全く無価値なものですが、J-OslerというWebを利用した報告システムはむしろそれを助長してしまうように思います。

이런 점에서 인턴수련이나 응급수련의 충실화를 달성하는 방향으로 보다 합리적인 내용이 되어야 한다고 생각합니다. 우려되는 것은 다만 증례사례를 모은다는 목적만의 진료나 담당의사 배치가 되고, 현장에서 배우는 것은 거의 없는 형해화된 수련이 보편화 되지 않을까 하는 것입니다. 그런식으로 되버리면 증례보고 등 단지 모든 것이 무가치한 사무작업으로서만 이루어지는, 예컨대 <J-Osler>라는 웹사이트를 이용한 보고시스템은 오히려 이런 내용을 조장하고 있다고 생각합니다.

４．現場の人間、特に今回主役となる研修医の意見が、そもそも収集されていない

4. 현장의 인간, 특히 이번 개편의 주역인 수련의의 의견이 처음부터 수집되지 않고 있다.

私が最も問題に感じるのはこの点です。今回の制度変更にあたり、現場の意見はいかほど加味されているのでしょうか。すでに現場の感覚から離れてしまっている遙か雲上の先生方が、机上の空論をかざして生んだ新制度を、権威主義的に現場へ強要することが、果たして本当にプロフェッショナル・オートノミーの形と言えるのでしょうか。現場の人間が、現場をよりよくするために試行錯誤をする。あるいは、指導者が現場の意見をしっかりと汲み取って、それを反映してこそのプロフェッショナル・オートノミーではないのでしょうか。その言葉を掲げるのであれば、本来、全国の初期研修医および後期研修医に対して意識調査を行うべきではないでしょうか。アンケートなどの形式で、全国の忙しい研修医の「机の上」に、必ず眼につくように、紙媒体で、今回の専門医制度改革についての諸々の問題点を開示した上で、意見を問うべきです。選択肢型でもよいでしょう。現場は何を問題に思っていて、何を改善してほしいと考えているのか。そしてその結果を全て公開すべきです。

제가 가장 심각하게 느끼는 것이 바로 이 문제입니다. 이번의 제도개편으로 현장의 의견은 어느정도 반영될 것인가. 이미 현장의 감각에서 분리해버린 뜬구름 잡는 분들이 탁상위의 공론을 통해 만든 신제도를, 권위주의적으로 현장에 강요하는 것이, 정말 전문가의 주체적 결정이라고 말할 수 있는 것인가. 현장의 인간이 현장을 더 잘알고 있기 때문에 시행착오를 한다. 혹은 지도자가 현장의 의견을 확실하게 파악하고, 그것을 반영하면 전문가의 주체적 결정이 아닌 것인가. 전문성을 내세우려 한다면 원래 전국의 인턴수련이나 레지던트 수련에 대해 의견조사를 시행해야 하는 것은 아닌가. 설문조사의 형식으로 전국의 바쁜 수련의의 책상위에 반드시 눈에 띄도록 지면으로 이번의 전문의제도개편에 대한 여러 문제점을 개시하면서 의견을 물어야 하는 것입니다. 선택형도 좋다고 봅니다. 현장은 무엇을 문제로 생각하며, 무엇을 개선하길 바라는 가 조사하고, 그 결과는 전부 공개해야 할 것입니다.

専門医機構は結成当初から現場感覚の欠如が問題点として挙げられていたにもかかわらず、このような取り組みが未だに行われていないことには違和感を覚えます。情報の開示が不十分であるということも何度も指摘されているにもかかわらず、解決の試みが為されている気配がありません。本当に情報を開示するなら、医師の机の上に紙媒体で配置すべきです。そうした部分にこそコストをかけるべきで、立派なオフィスを構えることよりも遙かに重要なことです。現場の医師は忙しいのですから、「忙しくて情報収集できていないなら、それは自己責任」とも取れるような、現在の一方的な情報配信形式（Webでのあまりにも長文なPDFのみの開示）は、あまりに不条理です。

전문의 기구는 결성당시부터 현장 감각을 결여한 문제점이 지적되었음에도 불구하고, 이에대한 활동을 아직도 시행하지 않고 있는 점은 위화감을 느끼게 합니다. 정보개시도 불충분한 점도 몇 번이나 지적되었지만, 해결기미가 보이지 않습니다. 원래 정보를 개시하려 한다면, 의사의 책상위에 지면을 통해 배분해야할 것입니다. 이런 행위야 말로 비용을 들여야 하는 것이고, 번지르한 사무실을 준비하는 것보다 훨씬 더 중요한 일입니다. 현장의 의사는 바쁘기 때문에 현재의 일방적인 정보발신 형식(웹사이트도 상당히 긴 PDF만 개시)은 아무래도 부적절합니다.

そもそも常識的に考えれば、こうした大きな制度の施行前には十分に吟味を重ねるべきで、不透明な部分があるのであれば、それを全て明らかにした上で、「公布」から「施行」までの時間をおくべきです。具体的には、当事者となる医学部6年生が、十分に制度設計を理解した上で初期研修先を選択できるようにすべきだと考えます。あるいは大きく譲歩したとしても、最低でも現在の研修医2年次が、後期研修病院を選択する前には全情報が揃えられているべきと考えます。今から募集が始まって来年度から施行など、全く言語道断で、あまりにも非常識なスケジュール設定です。私たち研修医2年次は、どのような判断基準で後期研修先を決めればいいのかも全く分かりません。また、今からの後期研修病院の検討は、時期的にもあまりに遅れています。

상식적으로 생각한다면 이러한 큰 제도를 시행하기 전에 충분히 검토를 해야하며, 불투명한 부분이 있다면 전부 분명하게 처리한 다음 <공포>에서 <시행>까지의 시간을 드려야 할 것입니다. 구체적으로는 당사자인 의학부 6년차 학생들이 충분히 제도설계를 이해한 다음에 인턴수련 기관을 선택할 수 있도록 해야 한다고 생각합니다. 아니면 백보 양보해서 최소한 현재의 수련의 2년차가 레지던트 수련병원을 선택하기 전에 모든 정보를 제공할 준비가 되어 있어야 한다고 생각합니다. 지금부터 모집하기 시작하여 내년부터 시행하는 것은 완전히 언어도단이며, 대단히 비상식적인 일정인 것입니다. 저희들 수련의 2년차는 어떤 판단기준으로 레지던트 수련기관을 결정하면 좋은가를 전혀 알지 못한 상태입니다. 또 지금부터 레지던트 수련병원을 검토하는 것도 시기적으로 너무 늦었다고 생각합니다.

機構は何をあわてているのでしょうか。もっと議論を重ね、現場の意見を抽出し、よりよい、柔軟性のある制度設計を行ってから、各病院に適応してもらい、その上で開始時期を「公布」すればよいではありませんか。その状態で若手医師が自分の進路を設計できるようにして、その後の「施行」とすればよいではありませんか。どうしても来年度に始めなくてはならないという機構の焦りは、果たして本当に医療のため、プロフェッショナル・オートノミーのための焦りなのでしょうか。機構の組織運営など、あくまでも組織の都合のように思えて仕方がありません。今後の日本の医療のためにも、今一度、十分な検討を強く望みます。

기구는 도대체 무엇을 하기 위해 있는 조직입니까. 좀더 논의해서, 현장의 의견을 수렴하고, 보다 좋은 유연성 있는 제도설계를 시행하여 각 병원에 적응할 시간을 주고 그런 다음 제도를 <공포>해도 좋은 것 아니겠습니까. 이런 상태로 청년의사가 자신의 진로를 설계할 수 있도록 이후에 <시행>해도 좋지 않겠습니까. 어떻게 해서든 내년에 시작해야만 한다는 기구의 초조함이, 결국 당연히 의료를 위해, 전문성의 주체성을 위해 초조함으로 변해야 하는 것 아닙니까. 기구의 조직운영 등 어디까지나 조직의 내부 문제로 생각하는 방식은 있을 수 없습니다. 향후 일본의 의료를 위해서도 지금 다시한번, 충분한 검토를 강력하게 요망합니다.