일본 아베정부의 의료영리화 정책(번역문)

[아베성장전략 비판]

건강산업창출과 의료의 시장화‧영리화

요코야마 도시카주(橫山壽一, 가나자와대학교수)

 

서론

금년 5월23일에 [건강 ‧ 의료전략추진법]이 통과되었다. 동법은 “선진적인 과학기술을 이용한 의료, 혁신적인 의약품 등의 제공에 이바지하는 의료분야의 연구개발과 환경정비 및 성과보급 등에 건강장수사회 조성에 도움이 되는 새로운 산업활동 창출과 활성화를 도모한다.”는 취지로 건강 ‧ 의료전략을 추진하고, 나아가 “건강장수사회의 형성에 이바지하는 것을 목적으로 한다”고 규정하고 있다. 선진의료 및 혁신적인 의약품의 연구개발과 함께, 건강장수사회에 도움이 되는 새로운 산업활동 등 사업(비즈니스) 창출을 의도한 바에 동법의 “새로움”이 있으며, 또한 국민을 향한 도전적자세가 드러나 있다. 왜냐하면 건강장수에 대한 수요충족은 사회제도로서가 아니라 시장을 통해 달성한다는 의도가 포함되어 있기 때문이다. 이것은 사회보장 ‧ 세제일원화 개혁, 그를 위한 조치로서 사회보장제도개혁주친법(이하 ‘추진법’이라 한다)을 비롯한 현재의 사회개혁을 주도하고 있는 ‘자조 ‧ 부조 ‧ 공적지원’론의 구체화로서 사회보장제도의 수정과 한 셋트로, 건강장수사업이 성장전략의 한고리로 제기되어 온 것에서 분명해진다. 이 글은 이러한 의도에 대항하여 가기 위한 과제와 방향을 제기하고자 한다.

 

1. 건강장수 사업의 위치와 추진구도

현재의 사회보장 ‘개혁’은 사회보장 ‧ 세제일원화 개혁으로서 논의되어, 추진법으로 핵심부분이 규정되었으며, 나아가 프로그램법으로 구체화의 내용과 시기가 정해졌고, 프로그램법에 기초하여 현재, 개별법이 제정되어 가는 과정에 있다. 현재의 사회보장 ‘개혁’은 추진법에서 적용된 ‘기본적인 관점’에 따라 사회보장의 전반적인 변질 ‧ 해체를 의도하면서 추진되고 있는 것이지만, 지금까지는 다른 점이 있다. 사회보장의 변질 ‧ 해체를 주도하는 ‘이념’으로 드러난 것이 ‘자조 ‧ 부조 ‧ 공적지원’론이다. 이 관점은 지금까지도 반복되어 사용해온 것이지만, 노골적인 제도개혁을 주도하는 역할을 담당하면서 등장한 것은 아니었다. 그러나 이번에는 진실로 제도변경 역할을 담당하기위해 전면에 대두되었다.

 

‣ ‘자조 ‧ 부조 ‧ 공적지원’과 시장창출

관점의 포인트는 자조 ‧ 부조를 기본으로 하면서 사회보장조차 부조로서 자리잡게 하여, 기존의 사회보장에서 잘라내고, 사회보장도 권리성을 부정하여 공적 지원을 폄훼하며, 공적지원을 자조나 부조 후에 처음 시행하게 하는 것으로 지금보다 더 멀어지게 하며, 생존권 ‧ 생활권을 조건부로 해버리는 점에 있다. 중요한 것은 이러한 관점이 묘사하는 생활세계는 누구에게도 의존하지 않고 스스로 버티게하거나, 상호에 서로돕는 전근대적인 개인 ‧ 가족의 모습이 아니라 필요한 것은 시장에서 돈을 지불하는 구매를 통해 충족하는 극히 근대적인 생활스타일, 결국 시장속에서 살아가는 개인 ‧ 가족의 모습이라는 점에 있다.

게다가 ‘자조 ‧ 부조 ‧ 공적지원’이 가장 적절하게 결합하는 것과, 사회보장의 중점화 ‧ 효율화를 추진하여, 부담증대와 공공비용의 부담을 회피하는 것이 모두 포함되어 기본적인 관점으로 나타나고 있기 때문에 지금까지보다 훨씬 더 자조 ‧ 부조의 비중을 높이며, 공적지원을 축소해가는 방향으로의 ‘개혁’인 것이다. 이것은 공적지원으로 자리잡아 왔던 영역을 가능한 한 시장에 위임하는 방향으로, 국민에게 자립적인 생활운영을 요구하는 방향으로 강제하는 것에 다름아니다. 이런 내용을 전체적인 성장전략 속에 포함시켜, 사회보장 ‘개혁’과 시장창출을 한셋트로 묶어 사회보장 ‘개혁’이 추진되면 될수록 시장창출도 강해지고 성장전략도 촉진되는 구도를 만들고 있는 것이다. 이것이 아베정권이 아베노믹스와 사회보장 ‘개혁’의 종합적 전개전략인 것이다.

 

‣ ‘건강증진’의 전략적 위치부여

이와같은 추진을 위해 기존에 이미 활용하고 있던 것이 ‘고령화’이고, ‘건강증진’이다. 고령화는 말할필요도 없이 사회보장비용의 경향적 증대와 그로인한 지속불가능 상태로 전락하는 것을 “뒤집기 위한”논의, 결국 자연스럽게 위기론 전개의 최대근거를 지속적으로 제공해 왔다. 또한 ‘건강증진’은 자조의 구체화된 내용으로 건강에 대한 자기책임 확산과 싼값의 제도에 의존하기 위한 것으로서, 아울러 사회보장비용의 직접적인 삭감효과를 초래하는 조치로서, 나아가 건강장수가 초래하는 광범위한 수요를 활용한 시장창출 확대를 향한 유도장치로서 최대한 활용되어 왔다. 특히 ‘건강장수’는 다면적으로 사용할 수 있는 상대적인 장점도 있어서 빈번하게 사용되어 왔다. 그리고 무엇보다도 사회보장 ‘개혁’과 성장전략을 연결하는 중요한 고리로서 전략적인 위치부여가 되어왔다. 즉 ‘일본부흥전략’의 ‘전략적시장창출 플랜’에 ‘건강수명의 연장’을 내걸고, 별도 ‘건강 ‧ 의료전략’을 책정하여 구체화를 위한 ‘건강 ‧ 의료전략추진법’까지 제정한 것에서도 이미 나타났다. 그렇다면 그 내용은 어떤 것일까, 다음에서 검토하여 보자.

 

2. ‘일본부흥전략’이 묘사하는 건강증진사업과 ‘전략적시장창출’

 

2013년에 정리된 최초의 ‘일본부흥전략’은 성장전략을 3개의 액션플랜으로 추진하여 가는 방향을 제시했지만, 그중의 하나가 ‘전략적시장창출플랜’을 내걸고(나머지 두 개는 ‘일본산업부흥플랜’, ‘국제전개전략’이다) 최초의 테마로서 “국민의 ‘건강수명’의 연장”을 제안하였다. 건강의료의 과제는 고동 기술력으로 시장을 획득할 수 있는 잠재력을 갖고 있지만, “규제제도나 습관에 묶여 있는 상태”, “사업을 전개하는 인프라가 미비한 상태”등으로 시장형성에는 아직 도달하지 못하고 있다는 점, “일본이 국제적인 강점”을 갖고 있으며, “글로벌 시장의 성장이 기대”되고 있고, “일정한 전략분야가 예상되는 테마”라는 점을 건강신장 분야로서 거론하면서 현재 16조엔의 국내시장규모를 2020년에 이르러서는 26조엔, 2030년에는 37조엔으로 전망하고, 해외 시장규모에 대해서는 현재의 163조엔이 20년에는 311조엔, 30년에는 525조엔으로 하는 목표를 내걸었다. 실현을 위해서는 “국민자신이 질병예방이나 건강유지를 위해 노력하면서 동시에, 필요한 예방 서비스를 다양한 선택지중에서 구입할 수 있게 하며, 필요한 경우에는 세계최첨단 의료나 재활을 받아들이고, 적정한 케어사이클을 확립할 수 있는 사회를 지향”한다는 것이다.

‣ 건강의 자기관리를 통한 시장창출

좀더 구체적으로 전략전개를 본다면 이들 테마에서 시장창출은 3개의 축으로 구성된다. 첫째는 건강의 자기관리 ‧ 자기책임을 추진하는 “셀프메디케이션”의 철저화에 의한 시장창출이다. 예방을 향한 동기부여를 개인 ‧ 보험자 ‧ 기업을 상대로 시행하고, 각각이 공공보험 이외의 서비스를 시장에서 구입하여 이용할 수 있도록 촉진하면서, 그것을 가능하게 하는 건강증진산업을 육성한다.

13년판 ‘일본부흥전략’에서는 “의식 ‧ 동기 부여에 의하여 잠재시장 확대를 도모하면서 동시에 규제 ‧ 제도개혁과 명확화를 시작으로 가장 효과적인 정책수단을 채용하는 것으로 건강증진 ‧ 예방이나 생활지원을 담당할 시장 ‧ 산업을 육성한다”고 되어 있다. 이러한 내용을 구체화하기 위하여 주요한 시책으로서 우선은 “적정 케어사이클 확립과, 공공보험에 의존하지 않는 새로운 건강수명증진산업을 육성하기 위한 포괄적인 정책패키지”를 마련하고, “관련규제에 대한 회색지대 해소, 신제품 ‧ 서비스의 품질보증 ‧ 정보공유의 틀을 조성하며, 리스방식 활용 등을 통한 시장창출, 리스크 보전 포함”을 제시하고 있다.

구체적인 시책으로 열거되고 있는 것은 ① 예방 ‧ 건강관리 추진에 대한 새로운 틀 만들기(진료비청구명세서 등의 데이터를 활용한 건강증진을 위해 가칭 [데이타헬스 계획]의 작성 ‧ 공표, 특정 보건지도 효과 검증을 근거로 한 후기고령자지원금의 가산 ‧ 삭감방식의 구조 검토, 셀프메디케이션을 위한 약국 ‧ 약사의 활용 등), ② 먹을 것이 있는 건강증진기능의 활용(과학적 근거를 담보로 건강식품 등의 기능성을 표시할 수 있는 정책 검토, 건강증진기능을 갖는 식재료 ‧ 식품의 개발 ‧ 보급 촉진 등), ③ 의료 ‧ 개호정보의 전산화 촉진(진료비청구명세서 등 데이터의 활용추진, 지역에서 진료기록 ‧ 개호정보의 공유 등), ④ 의료정보의 활용촉진과 번호제도도입(자신의 의료 ‧ 건강데이타를 이용할 수 있는 환경정비, 의료정보의 번호제도 도입 등), ⑤ 일반의약품의 인터넷 판매, ⑥ 헬스케어포인트 부여(건강증진에 대한 참여 ‧ 성과에 부여하고, 건강 ‧ 개호서비스 시설이나 지역상점가에서 이용하는 포인트를 활용한 대규모실증실험) 등이다.

건강증진 동기부여나 틀만들기 자체를 사업화하는 것과 동시에 시장에서 구입 ‧ 이용을 촉진하는 것으로 식품 ‧ 의약품, 운동 ‧ 검사 ‧ 생활지원관련 서비스 시장이나 산업의 육성을 달성하기 위한 것이 첫 번째 축의 포인트이다.

‣ 의료제품의 창출에 의한 글로벌 시장창출

두 번째 축은 의약품, 의료기기, 재생의료제품 등의 혁신적인 제품을 창출하여 글로벌 시장을 창출하는 것에 있다. 여기에서는 우선 “의료분야의 연구개발 콘트롤타워기능(일본식 NIH)의 창설”(추진본부, 독립행정법인으로 창설 등)을 최우선 과제로 하고, 산하에 ① 선진의료 대폭확대(평가신속화, 효율화를 달성하는 ‘선진의료하이웨이 구상’), ② 의약품 의료기기개발, 재생의료연구를 가속화하는 규제 ‧ 제도개혁(약사법개정, 재생의료등 안전확보법 등의 국회통과, ‘재생의료실현화하이웨이구상’, 포스트‘첨단의료개발특구’의 구축 등), ③ 혁신적인 연구개발의 추진, ④ 독립행정법인 ‧ 의약품의료기기종합기구(PMDA)의 강화, ⑤ 난치병환자 등의 전국차원의 데이터베이스 구축, ⑥ 의료의 국제전개(신흥국을 중심으로 일본의 의료거점을 창설, 개발도상국을 향한 의약품연구개발과 공급지원 등) 등이 포함되어 있다.

국제전개를 시야에 넣고 의약품 ‧ 의료기기 ‧ 재생의료제품 등의 국가를 열거하고 촉진하기 위한 콘트롤타워 창설, 규제 제도개혁에 의한 시장확대가 제2축의 포인트이다.

‣ 지역포괄시스템에 의한 시장창출

세 번째 축은 의료 ‧ 개호의 제공체제, 고령자를 대상으로하는 주택 등 고령자 ‧ 장애인의 지역내 생활에 대한 ‘건강수명연장산업’의 육성이나 ‘의료 ‧ 개호정보 전산화 촉진’등이 추가되어, ① 의료 개호서비스의 고도화(사회복지법인개혁, 의료정보연계네트웍의 보급, 개호 의료정보의 “열람화” 등), ② 생활지원 서비스 ‧ 거주지 제공체제 강화, ③ 안심하고 걸으며 생활할 수 있는 마을만들기(‘스마트웰네스 주택 ‧ 시티)의 실현을 향한 고령자대상 주택 등의 취득 ‧ 운용에 대한 가이드라인 정비, 고령자 대상 주택이나 생활거점의 집약화, ICT(정보통신기술) 활용한 모니터링, 공공교통의 충실화를 위한 시스템 구축, 공공교통을 보완하기 위한 대응 등), ④ 도시부에서의 고령화 대책으로서 지역포괄케어시스템 구축, ⑤ 로봇 개호기기개발 5개년계획의 실시 등을 통한 재가지원수요와 관련한 시장 ‧ 산업을 창출한다는 내용이다.

‘지역포괄지원시스템’으로서 묶을 수 있는 의료 ‧ 개호 ‧ 생활지원 ‧ 주거 ‧ 예방에 대해 의료본체를 제외하고 거의 모든 내용을 민간베이스에서 제공하는 체제를 구축하여 시장창출을 계획한 것이 세 번째 중심축의 포인트이다.

‘일본부흥전략’이 국무회의에서 결정된 2013년 6월14일에는 동시에 ‘건강 ‧ 의료전략’이 정리되었다. ‘건강 ‧ 의료전략’은 ‘일본부흥전략’에서 나타난 여러 시책을 ① 신기술의 창출, ② 신서비스의 창출(건강수명연장산업 창출), ③ 신기술 ‧ 서비스의 기반정비, ④ 의료기술 ‧ 서비스의 국제전개라는 4항목을 체계적으로 정리하면서 동시에 각각의 시책에 대한 의미부여가 분명해졌다. 다만 이 시점에서는 관련 장관의 합의문서에 불과하였다.

 

3 건강 ‧ 의료전략의 구체화와 확대

 

‣ 건강 ․ 의료전략추진법과 추진체제 확립

‘일본부흥전략’에서 나타난 건강 ․ 의료전략을 추진하기 위한 건강 ․ 의료전략추진법안이 국회에 제출되어 2014년 5월에 통과되었다. 동법이 규정하는 목적에 대해서는 모두에서 소개한바와 같다.

동법에 기초하여 건강 ․ 의료전략의 추진체제가 정비되었다. 우선 총리를 본부장으로 하는 ‘건강 ․ 의료전략추진본부’가 설치되었으며, 산하에 내각관방장관을 의장으로하는 관계부처의 국장급으로 구성되는 ‘건강 ․ 의료전략추진회의’가 설치되었다. 또한 추진본부에 대해 전문적인 자문을 시행하는 ‘건강 ․ 의료전략참여회의’, 같은 내용의 전문적 조사를 시행하는 ‘건강 ․ 의료전략추진전문조사회’가 각각 설치되었으며, 사무국기능을 담당하는 ‘건강 ․ 의료전략실’이 내각관방성 내에 설치되었다.

동법과 한셋트로 제출된 ‘독립행정법인일본의료연구개발기구법안’의 통과에 따라 각부처간의 연락조정과 정리의 역할을 하는 동기구가 발족했다.

또한 지금까지 관계장관의 합의사항이었던 ‘건강 ․ 의료전략’이, 규정에 기초한 정식문서로서 규정되어 7월에 국무회의에서 결정되었다. 나아가 연구개발촉진을 위하여 ‘의료분야연구개발추진계획’이 전략본부에서 7월에 결정되었다.

‣ 신 ‘성장전략’으로의 구체화와 확대

이하에서는 이후의 추진상황을 정리한 [‘일본부흥전략 개정2014](이하 ’일본부흥전략 2014‘), 다시말해 그 의도가 더 한층 분명해진 신’건강 ․ 의료전략‘을 중심으로 건강 ․ 의료전략의 구체화와 확대상황을 밝혀 놓기로 한다.

‘일본부흥전략 2014’는 ‘전략적 시장창출플랜’이라는 항목에서 이후의 추진상황에 대하여 ① 건강산업에 대한 회색지대해소를 추진(건강수명연장산업분야에서 신사업활동의 가이드라인 책정), ② 일반용의약품의 인터넷판매를 시행, ③ 의료분야의 연구개발 콘트롤 타워 신설, ④ 선진의료평가의 신속화 등의 촉진을 담고 있다. 그중 ‘일본부흥전략’에서는 ‘중장기 성장을 실현하기 위한 과제’로서 서술된 내용을 ‘새롭게 모색해야 할 구체적 시책’으로 제시하였다.

새로운 시책은 ① 효율적이고 질좋은 서비스제공체제 확립, ② 공공보험 이외의 서비스산업의 활성화, ③ 보험적용대상범위의 정리 ․ 검토, ④ 의료개호의 전산화를 위한 4가지 과제를 세분하여 18개의 구체적 시책으로 열거하고 있다. 그중에서 특히 중요하다고 생각되는 시책을 몇가지 서술해 놓는다.

첫째는 “의료 ․ 개호등을 단일화해서 제공하는 비영리 홀딩컴페니형 법인제도(가칭)의 신설”(①의 과제)이다. 이 제도는 복수의 의료법인이나 사회복지법인 등을 통괄하여 단일경영을 시행하는 것으로서 지역에서 의료개호의 제공을 효율화해 가는 궁극적인 방법이며, 산업경쟁력회의가 제기하고, 사회보장제도개혁국민회의 보고서에서도 제기된 것이다. 현재 검토중에 있지만, 자치단체나 독립행정법인 등이 설치하고 있는 공공병원의 참가도 염두에 넣고 있으며, 구체화된다면 의료개호의 공급체제가 근본적으로 변화한다. 연계된 의료 ․ 개호 제공체제를 확립하는 것은 중요한 과제이지만, 지역단위에서 의료 ․ 개호를 콘트롤해 갈 수 있는 구조와 한셋트로 되는 것, 비영리라고 말하면서 산하에 영리법인을 보유하는 것을 배제하지 않는다는 것, 본래 건강 ․ 의료사업을 사업화하는 건강 ․ 의료전략의 한 방편으로 제기되고 있다는 것 등에 의하여 위험성을 포함하지 않을 수 없는 것이다.

두 번째는 “헬스케어산업을 담당하는 민간사업자 등이 창의력을 발휘할 수 있는 시장환경의 정비”(②의 과제)이다. ②는 공공보험 이외의 서비스에 대한 내용이고, 시장을 기초로 한 서비스개발을 촉진하는 입장에서 제기된 내용이다. 여기에서는 “지역 헬스케어 산업지원 펀드(가칭)”의 설립, 민간서비스에 대한 제3자인증, 지역판 “차세대헬스케어 산업협의회”의 운영, “숙박형신보건지도 프로그램(가칭)”, 민간기업에 의한 건강증진 ․ 생활지원 ․ 개호예방서비스의 다기능 거점(가두 와쿠와쿠플레이스)(가칭)등 시장을 기반으로 하는 유상서비스 ․ 거점의 대규모 확대를 의도하는 것이다. 공공서비스는 얼핏보아 경합할 수 없는 것으로 볼 수 있지만, 실제로는 공공서비스나 공공거점 정비에 제한을 두고 진행할 수 밖에 없다.

세 번째는 “최첨단 의료기술 ․ 의약품 등에 대한 신속한 억세스 확보(보험외 겸용 요양비제도 대폭확대)”(③의 과제)이다. ③은 보험적용대상 범위의 조정 ․ 검토가 과제이다. 여기서는 보험외겸용요양비제도 = ‘혼합진료’의 확대가 제기되고 있기 때문에, 의도하는 바를 스스로 분명히 밝히고 있다. 게다가 새로운 환자의 신청이 있을 경우 보험외겸용요양으로 할 수 있는 구조(‘환자신청요양(가칭)’)를 신설하는 것이다. 지금까지는 여하튼 보험외겸용 사안에 대해서는 개별 특정한 건으로 한정해서 인정했지만, 제한을 없애고 환자의 선택이라는 명분으로 확대하거나 붕괴시켜 혼합진료를 확대하는 것이기 때문에 대단히 위험한 제도라 할 수 있다.

두 번째와 세 번째 점은 한세트이다. 보험외 영역의 새로운 서비스개발이자, 보험적용대상에 대해서는 혼합진료를 확대하는 것이기 때문에 제각기 보험적용범위와 보험적용밖의 시장을 확산시켜 가는 전략으로 이해되고 있다. 이것은 “일본부흥전략2014”가 제시한 건강 ․ 의료전략에 관련된 새로운 시책의 한부분에 불과하지만 시장 ․ 산업육성책이 계속해서 상승하여 확대되어 가는 양상을 취할 가능성이 높다.

새로운 ‘건강 ․ 의료전략’에서도 그러한 시도를 볼수 있다. 예를들면 “건강 의료에 대한 신산업창출”의 항목을 보면 “공공보험외 서비스를 중심으로 건강장수사회의 형성”을 지향하는 방향으로 점점 박차를 가해 놓고, “보험자나 기업등에 의한 건강증진 ․ 질병예방에 이바지하는 공공보험 외 서비스 구입 ․ 이용”(이것을 ‘건강투자’로 부르고 있다.)촉진을 추구한다. 게다가 자치단체에 대해서도 “공공의료보험, 공공의료보호행정범위만이 아니라, 지역의 예방 ․ 건강관리서비스를 적절하게 결합한 지역보건 증진에 대해 지방자치단체가 정보교환을 할 수 있는 영역을 만들고, 서비스사업에 참여하는 새로운 헬스케어사회시스템(공공보험외 민간서비스 존재를 고려한 지역보건 등)의 확립을 지향한다”는 것을 요구하고 있다. 여기에서도 민간서비스에 의한 공공서비스 구축 의도를 볼수가 있는 것이다.

 

4 건강 ․ 의료전략과의 대항

 

‣ ‘건강의 자기책임론’에 대항하는 ‘사회적책임론’

건강 ․ 의료전략이 시장화를 목표로 하고 있는 건강증진 혹은 건강수명의 연장은 셀프메디케이션의 제창으로 상징되는 바와 같이, 건강에 대한 자기책임론을 베이스로 하고 있다. 이러한 흐름은 ‘건강일본 21’(2012년 7월10일 후생노동성 고시)로부터 시작하여, 건강증진법 제정, 건강증진계획의 책정, 특정요양 ․ 특정보건지도 실시로 전개되어, 지금은 많은 국민들도 ‘생활습관병’이라는 ‘병’을 앞에 두고 자기책임을 당연한 것으로 받아들일 수 밖에 없는 상황에 놓여 있다. 건강유지가 자기책임으로 된다면, 건강을 위해 노력하는 것은 개인의 영역으로 환원되어 건강유지를 위해서는 공공자금을 투입할 필요가 없어지며, 각자가 시장에서 필요한 서비스를 구입하여 이용하면 되는 것이다.

물론 건강유지에 개인적인 요소가 많은 것은 사실이다. 그러나 오늘날에 와서는 건강이 사회적인 요인에 의해 결정적인 영향을 받고 있는 것은 많은 연구에서 입증되고 있다.

예를들면 WHO(세계보건기구) 서태평양지역사무국에 의한 “지역건강도시 프로젝트 전개를 위한 가이드라인”에는 다음과 같은 지적이 있다. “도시생활자의 건강은 생활수준이나 생활문화에 크게 의존한다. 일상생활에서 건강상태에 현저한 영향을 주는 요인은 ‘건강결정요인’이라 부른다. 건강결정요인에는 수도, 위생, 영양, 식품안전성, 공공의료서비스, 거주환경, 노동조건, 교육, 생활양식, 인구변화, 수입 등이 포함된다. 이런 요인들은 도시생활자를 포함하는 물리적, 사회적, 경제적 환경이다.”

노동환경, 주거환경, 식품, 소득, 교육 등 얼핏 개인적인 속성으로 생각되는 것에서도 개인으로서는 어떻게 하고 싶어도 할 수 없는 상황에 놓여있는 경우가 적지않다. 시장주의는 공공적 내용이기 때문에 공동적인 소비형태를 취할 필요가 있는 다양한 서비스에 대해서 개인적요소로 치부하며 개별적인 이익으로 분해시키고, 침투할 수 있는 틈을 확산시켜 가고 있다.

현재 시장주의의 타겟으로 되고 있는 것이 ‘건강’이다. 건강이 사회적요인에 의해 크게 영향을 받을 수밖에 없다면 건강유지는 개인의 책임만으로 귀속시킬 것이 아니라, 사회의 책임으로 건강유지를 위한 조건이 마련되어야만 하는 것이다. 사회적 조건에는 WHO에서 지적한 바와같이 직장환경이나 주거환경만이 아니라 안심하고 거주할 수 있는 의료 ․ 복지 ․ 교통 ․ 학습 등 다양한 사회적 조건, 나아가 평화도 포함하여 생각해야만 할 것이다.

건강 ․ 의료전략이 노리는 시장화 ․ 영리화와의 대항의 하나로서는 진실로 건강에 대한 이해를 둘러싼 대항이며, 건강에 대한 자기책임론을 사회적 책임론으로 대치하는 것 이것이 우선과제이다.

‣ 혼합진료, ‘선택의 자유’에 대한 대항

두 번째는 공공보험외 서비스를 확산하기 위한 타겟이 건강의 자기책임론이라고 한다면, 공공보험적용 내부에서 시장화를 목표로 하여 추진되는 내용은 혼합진료의 확대이고, 이를 위한 근거로 되고 있는 것이 ‘선택의 자유’이다. 이 점은 의약품 ․ 의료기기 개발촉진과 한셋트이며, ‘환자신청요양’의 제기로서 보다 명확해졌다고 말할 수 있다.

‘선택의 자유’는 시장화를 정당화하기 위한 상습적인 수단이지만, 선택된 서비스의 질은 문제삼을 수 없는 무책임함을 특징으로 한다. 게다가 선택한 결과에 대해서도 자기책임을 요구한다. ‘선택의 자유’는 자기결정권리를 보장하는 중요한 원칙이지만, 사회보장에서는 무조건 승인되는 것이 아니라, 질에 대한 공공보장과 한세트로 추진되어야만 한다. 선진의료 등도 필요하다면 엄격한 심사를 전제로 보험적용하고, 부담능력과 관계없이 이용할 수 있는 구조로 하는 것이 원칙이다. ‘선택의 자유’는 얼핏 국민의 이익에 맞는 주장처럼 보이지만, 전제조건이 누락되었다면 국민에게 리스크를 전가하는 궤변에 불과하다. 공공보장이 결여된 ‘선택의 자유’와 대항하고 이를 극보하는 것이 제2의 과제이다.

‣ 지역포괄케어를 둘러싼 대항과 계속해서 거주할 수 있는 권리

마지막으로 지역포괄케어를 둘러싼 대앙과 과제에 대해 언급해 놓는다. 지역포괄케어는 의료개호재편의 최종적인 목표가 되어, ‘자조 ․ 부조 ․ 공적지원’을 구체화한 상징적인 대상으로 자리잡고 있다. 의료 ․ 개호를 둘러싼 시장화 ․ 영리화의 대항도 최종적으로는 지역포괄케어를 둘러싼 대항으로 수렴되어 간다고 말할 수 있다.

지역포괄케어는 ‘지역완결형’으로 통칭되는 지역내의 상호부조와 시장에 위임해버리는 전략으로서 최종적으로는 누구도 책임지지 않는 무책임한 체제에 다름아니다. 문제시되는 것은 계속해서 거주할 수 있는 권리보장이다. 지역포괄케어를 개인이나 시장에 맡겨버리는 것은 ‘포괄성’도 ‘권리성’도 실현될 수 없다. 의료 ․ 개호의 시장화 ․ 영리화의 움직임을 지역에서 뿌리뽑기 위해서도 진정한 지역포괄케어의 본질을 제시하고, 권리성과 시장화 ․ 영리화는 서로 맞지 않다는 점을 철저하게 밝혀낼 필요가 있다. 이것이 세 번째 과제이다.

 

이상 출처 ; [게이자이(経済) 2014년 10월호 61~68페이지]

번역 ; 박찬호