3대비급여개선 논의의 현황

3대 비급여라고 하는 것은 선택진료제도, 상급병실제도, 간병인선택을 의미한다. 지난해 대통령 선거당시에 국민들의 의료비 부담이 높아서 이를 완화해주고 의료가 갖고 있는 공공성을 살리기 위해 제기된 것이다. 정부에서는 3대 비급여를 개선하기 위해 이름도 멋있어라 ‘국민행복의료기획단’을 구성하여 논의하고 있다.

3대비급여 개선 문제의 핵심은 환자의 의료비 부담 완화이다. 기본적으로 우리나라의 보험수가는 저수가이다. 2006년 12월 건강보험심사평가원에서 발표한 상대가치점수 개정연구 보고서에서 원가보전율이 73.9%였다. 원가에 턱없이 모자라는데 왜 환자의 의료비 부담이 높은 것인가? 저수가는 필연적으로 의료기관의 부실을 초래한다. 공공의료기관이 턱없이 부족한 상태에서 정부로서는 의료기관의 부실을 방치할 수 없다. 비급여는 바로 의료기관의 경영부실을 방지하도록 정부가 설치한 것이다. 원래대로라면, 정부의 재정투입이 되어야 할 내용을 환자로 하여금 부담하게 하는 것이다. 그러니 저수가이면서 환자는 환자대로 많은 돈을 들여야 하는 구조가 된 것이다. 결국 환자의 의료비 부담 완화는 정부의 보건재정의 확충과 밀접한 관련을 갖는다. 창피하게도 OECD국가중 재정투입 비중이 제일 낮다. 저수가와 낮은 재정투입은 필연적으로 보험보장율을 낮춘다. 한국의 의료는 2011년 현재 보장율이 전체적으로 62%에 불과하다. 즉 38%를 환자 자신이 부담하고 있다. 이렇다보니 우리나라 전체 가구의 77%가 민간보험에 가입하고 있다. 즉 3대 비급여 문제는 민간의료보험 회사와도 밀접한 관련이 있다. 3대 비급여 문제가 해결될 경우 민간의료보험시장은 그만큼 축소된다. 우리나라의 전체 진료비 총액이 대개 48조원(간병인비용제외)가까이 되기 때문에 48조원중에서 건강보험 재정으로 약 30조원을 부담하고 18조원이 민간의료보험시장의 최소파이로 볼 수 있다. 민간의료보험과 의료의 공공성은 서로 대척관계이다.

보장율 문제만 있는 것이 아니다. 의료전달체계가 파탄나 있어, 상급종합병원으로 환자 쏠림현상이 일어나 그만큼 더 부담이 늘어난다. 환자쏠림으로 환자가 추가 부담하게되는 금액은 논의에서 제외되어 있다. 요컨대 3대비급여로 드러난 문제는 실상 우리나라 건강보험 제도의 모순 즉 정부의 재정투입 부실과 취약한 보장율, 의료전달체계의 파탄 문제가 드러난 현상으로 봐야 할 것이다.

구분		대학병원	종합병원	병원	의원	치과병원	치과의원	한방병원	한의원	약국	전체
공단부담	법정공단부담	56.0	61.4	58.0	62.7	21.7	40.3	32.3	49.7	71.0	62.0
본인부담	법정본인부담	15.3	18.8	18.8	21.4	13.7	16.5	14.2	16.1	26.6	20.7
	비급여	28.7	19.9	23.2	15.9	64.6	43.2	53.5	34.3	2.5	17.3

표. 의료기관종별 보장율(2011년)

(출처 ; 국민건강보험공단, 진료비 실태조사)

정부는 3대 비급여 문제를 해결하기 위해 1) 선택진료 의사비율을 현재의 80%에서 5~10%선으로 줄이고, 2) 상급병실료는 일반병실을 전체의 50%에서 75%로 늘려 3인실까지 보험을 적용하고, 3) 간병비는 보호자 없는 병원을 확대하는 방향으로 추진하고 있다. 대학병원들의 이해관계를 반영하고 있는 병원협회는 손실보전 대책 마련을 요구하고, 손실보전 대책마련이 되기 전에는 시행유보를 주장하고 있다. 반면 개원의들의 이해관계를 반영하고 있는 의사협회는 수가정상화가 우선이며, 저수가 문제를 해결한 후에 논의할 수 있다는 입장이다. 이렇다보니 3대 비급여 문제가 과연 해결될 것인가 의구심도 발생한다.

앞에서도 밝혔지만, 3대 비급여 개선은 우선적으로 정부의 재정투입이 이루어져야 한다. 그러나 정부에서는 사실상 약간의 재정부담은 하겠지만, 실제로는 병원의 자체부담을 유도하고 있다. 상급종합(대학)병원들에게 ‘자회사’ 설립을 하게 해주고 영리화를 추진하는 이유는 재정투입을 안하겠다는 의지의 표현이며, 손실을 이런 식으로라도 보전해 주겠다는 당근책이라 할 수 있다. 적정한 수가보장과 보장성 강화가 달성되지 않은 상태에서 상급종합병원에 대한 손실보전이 이루어진다면 이는 그동안 심화되어 왔던 쏠림현상이 더욱 가속화되는 계기가 될 것이다. 이것은 중소병원을 비롯한 개원의들이 도저히 용납할 수 없는 것이다. 따라서 선택진료비는 마땅히 폐지하되, 의료전달체계를 회복하기 위하여 반드시 의료기관 종별, 질병별 차등 수가제가 더 강화되어야 한다. 적정수가의 개념이 없고, 전달체계에 대한 개념이 없는 상태에서는 악순환에서 헤어날 수가 없다. 의사협회로서는 이런식의 대안이 개원가를 다 죽이는 것이라고 지방선거를 앞두고 태산이 들썩거릴 정도로 요란하게 떠들겠지만, 과연 쥐한마리 조차 죽일수 있을지는 두고 볼 일이다.

상급병실료에 대한 대안은 두가지 중의 하나이거나 둘 모두를 혼합하는 것이다. 1) 일반병실을 현재의 6인실에서 4인실 혹은 3인실까지 확대하는 방법, 2) 일반병상 확보비율을 높이는 방법(즉 상급병실을 제한하는 방법)이다. 이것 역시 의료보장성 문제와 함께 재정지출을 수반해야 한다. 병실수가를 올리면서 병실개선에 대한 지원책이 필요한 것이다.

간병인 문제는 앞의 두 문제와 약간 성격을 달리한다. 형식상 의료기관의 경영문제가 직접적으로 개입되어있지 않다. 논의되고 있는 대안은 두가지다. 1) 간병인을 간호사 혹은 간호조무사로 대체하는 방법, 2) 간병인을 급여화 하는 방법 등이다. 어느 것이 되든 급여화는 전제가 되어야 하는 데, 현재와 같은 간호사 부족상태에서 1)의 방법은 실현하기가 난망하다. 결국 2)로 가는 수밖에 없는 데, 이때는 정부의 재정부담 문제와 병원 등 의료기관에서는 대부분 노동조합 때문에 꺼리고 있다. 결국 간병인 문제는 다른 두 문제와는 달리 정부가 일방적으로 재정부담 해야 하고, 병원들도 노무부담이 커서 제일 늦게 실현되거나 축소되거나 연기 될 가능성이 많다.

그렇다면 녹색병원은 어떤가도 살펴보자. 녹색병원은 중소병원이라서 선택진료비는 아예 없다. 상급병실료를 본다면 현재 전체 허가병상이 363병상이고 이중 일반병상은 333병상이다. 이중 23병상만이 상급병실이다.(일반병실 확보율 93%)상급병실 수입은 2012년 기준으로 월평균 2천만원, 전체 수입의 0.8%에 불과하다. 또한 비급여를 포함한 녹색병원의 환자 본인부담비율은 일반 종합병원보다 무려 14%가 낮은 24%였다. 어떻게하든 환자의 부담을 적게하자는 병원의 철학이 반영된 것이다.